แบบฟอร์มการรับขึ้นทะเบียนผู้สูงอายุ

-

ทะเบียนเลขที่............................/2553
แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2555
ผู้ยื่นคำขอ  (    )  แจ้งด้วยตนเอง
                   (    )  ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น.................................กับผู้สูงอายุที่ขอขึ้นทะเบียน
ชื่อ – สกุล ................................................................เลขประจำตัวประชาชน
ที่อยู่.........................................................................................................................โทรศัพท์.............................................................
เขียนที่....................................................
วันที่.....................เดือน.............................................พ.ศ. 255....
                                ด้วยข้าพเจ้า (นาย นาง นางสาว) ชื่อ................................................................นามสกุล..............................................
เกิดวันที่..............เดือน.......................................พ.ศ................................อายุ.........................ปี  สัญชาติ.................................................
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้านเลขที่...........................หมู่ที่.....................ตรอก/ซอย..................................................................................ถนน.........................................................ตำบล/แขวง........................................อำเภอ/เขต.................................จังหวัด..........................รหัสไปรษณีย์..........................................โทรศัพท์...................................................................................................................................
 


 


 


 


 


 
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ
สถานภาพสมรส           โสด                   สมรส                  หม้าย               หย่าร้าง               แยกกันอยู่              อื่นๆ..........
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้...............................................................................โทรศัพท์.......................................................
 


 


 


 


 
เกี่ยวข้องโดยเป็น          บิดา – มารดา             บุตร                   สามี-ภรรยา              พี่น้อง             อื่นๆ.........................................
 


 
สถานภาพรับสวัสดิการภาครัฐ                       ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ          ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์
 
                                                                       ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยความพิการ
                                มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพสูงอายุ ประจำปีงบประมาณ  พ.ศ.  2555   โดยวิธีดังต่อไปนี้(เลือก 1 วิธี)
 


 
        รับเงินสดด้วยตนเอง                                                   รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบหมายอำนาจจากผู้มีสิทธิ
 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 
       โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ              โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
ธนาคาร.....................................................เลขที่บัญชี
พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้
 
       สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย
 
       สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร(ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร)
 
       หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ(ในกรณียื่นคำขอฯแทน)
                                ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนและข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
(ลงชื่อ).................................................ผู้ยื่นคำขอ                    (ลงชื่อ)..................................................เจ้าหน้าที่ผู้รับจดทะเบียน
         (..................................................)                                               (.................................................)

2
ความเห็นเจ้าหน้าที่ผู้รับจดทะเบียน
เรียน  คณะกรรมการตรวจสอบคุณสมบัติ
                                ได้ตรวจสอบคุณสมบัติของ นาย/นาง/นางสาว/......................................................................
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน                                                                                             แล้ว
 
         เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน
 
         เป็นผู้ที่ขาดคุณสมบัติ ดังนี้......................................................................................................................................................

                                                                                             (ลงชื่อ)..................................................เจ้าหน้าที่ผู้รับจดทะเบียน
                                                                                                         (.................................................)
ความเห็นคณะกรรมการตรวจสอบคุณสมบัติ
เรียน  นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม
                                คณะกรรมการตรวจสอบคุณสมบัติได้ตรวจสอบแล้ว มีความเห็น ดังนี้
 
         สมควรรับขึ้นทะเบียน
 
         ไม่สมควรรับขึ้นทะเบียน
(ลงชื่อ).....................................................  (ลงชื่อ)......................................................  (ลงชื่อ).............................  ..................กรรมการ
          (                                                     )             (                                                      )            (                                              )
คำสั่ง
 
         รับขึ้นทะเบียน
 
         ไม่รับขึ้นทะเบียน
 
         อื่นๆ...............................................................................................................................................................................

                                                                                   (ลงชื่อ).............................................................
                                                                                                    นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม
                                                                                                   วัน/เดือน/ปี.................................

โพสต์ยอดนิยมจากบล็อกนี้

นโยบายขึ้นค่าแรงขั้นต่ำ 300 จะทำได้จริงหรือ

-
รูปภาพ
เพื่อไทย ยันค่าแรง 300 ทำได้ ต่ำกว่านี้ไม่พอใช้ เพื่อไทย ยันค่าแรง 300 ทำได้ ต่ำกว่านี้ไม่พอใช้ เรียบเรียงข้อมูลโดยกระปุกดอทคอม ขอขอบคุณภาพประกอบจาก เฟซบุ๊ก ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร           เพื่อไทย แจงทำไมต้อง 300 บาท เพราะเชื่อค่าแรงต่ำกว่านี้ไม่เพียงพอกับรายจ่ายในทุกพื้นที่ มั่นใจทำได้ กัด ปชป. ทำหน้าที่ฝ่ายค้านได้ดี เริ่มตั้งแต่ยังไม่ตั้งรัฐบาล           วันนี้ (18 กรกฎาคม) นายปลอดประสพ สุรัสวดี รองหัวหน้าพรรคเพื่อไทย กล่าวถึงสาเหตุที่ พรรคเพื่อไทย กำหนดค่าแรงขั้นต่ำไว้ที่ 300 บาท เนื่องจากพรรคได้คำนึงว่า ค่าครองชีพของผู้ใช้แรงงาน ที่ต่ำกว่า 300 บาท ขณะนี้ไม่เพียงพอต่อการดำรงชีพ ซึ่งไม่ว่าจะอยู่ที่ภาคหรือจังหวัดใด แรงงานทุกคนต้องได้ค่าแรงเท่าเทียมกัน           หากค่าแรงในเมืองหลวงและชนบทแตกต่างกันในเมืองหลวง ก็จะเกิดปัญหาความแออัด โดยคนชนบทจะย้ายที่ทำกินเข้ามาส่งผลให้ครอบครัวอ่อนแอ เมื่อแรงงานต้องทิ้งครอบครัวเข้าสู่เมืองหลวง ซึ่งพ...
อ่านเพิ่มเติม

มะเร็งลามม้าม!'สายัณห์'อดขึ้นคอนเสิร์ต

-
รูปภาพ
มะเร็งลามม้าม!'สายัณห์'อดขึ้นคอนเสิร์ต 'พี่เป้า'สายัณห์ ทรุดหนัก ไม่รู้สึกตัว มะเร็งลามถึงม้าม เข้าขั้นวิกฤติ พลาดขึ้นเวทีคอนเสิร์ต วันอำลาขวัญใจคนเดิมที่สุพรรณ ความคืบหน้าการรักษาอาการป่วยโรคมะเร็งตับระยะสุดท้าย ของ "ขวัญใจคนเดิม-สายัณห์ สัญญา" ขุนพลเพลงลูกทุ่งชื่อดัง เจ้าของบทเพลงฮิตอมตะ “รักเธอเท่าฟ้า” “รักคนชื่อติ๋ม” “ล้นเกล้าเผ่าไทย”และอีกหลายๆ เพลงในอดีต ยังคงน่าเป็นห่วง หลังจากเจ้าตัวไม่ยอมรับประทานอาหารและยาตามคำแนะนำของแพทย์ จนลูกๆ และเพื่อนในวงการต้องคอยเกลี้ยกล่อม ล่าสุด เป้า-สายัณห์ ไม่สามารถเดินทางไปขึ้นเวทีคอนเสิร์ต “วันอำลา ขวัญใจคนเดิม สายัณห์ สัญญา กลับบ้านเกิดสุพรรณ”ตามที่หวังไว้ได้แล้วเนื่องจากอาการเข้าขั้นวิกฤติ โดยตั้งแต่ช่วงเช้าวันที่ 16 สิงหาคม สายัณห์ สัญญา ยังคงนอนซมให้น้ำเกลือและยาอยู่บนเตียงคนไข้ในห้อง 1310/1-2 ชั้น 3 หอผู้ป่วย 3 บี ศูนย์เนื้องอกและเคมีบำบัด โรงพยาบาลธนบุรี สภาพร่างกายอ่อนเพลียอย่างเห็นได้ชัด และไม่สามารถรับรู้อะไรได้ โดยมีลูกๆ และภรรยาคอยดูแลอย่างใกล้ชิด ขณะที่ด้านหน้า...
อ่านเพิ่มเติม

ทำงานบริหารจิต

-
รูปภาพ
ถึงว่าจะทำงานแล้วหวังความสำเร็จ ความก้าวหน้าในงาน ทำงานอย่างหามรุ่งหามค่ำ หายใจเป็นเงินเป็นทอง ขาดความคิดเรื่องชีวิตแล้ว เงินทองที่หามาได้มากมาย ถ้าร่างกายจิตใจเสื่อมทรุดแล้ว เงิน ตำแหน่ง จะมีประโยชน์อันใดแก่ชีวิต คำตอบสุดท้ายของชีวิตคืออะไร สิ่งที่สำคัญในชีวิตคืออะไร คิดถูกจะได้ทำงานอย่างมีสติ อยู่ในความพอดี ชีวิตจะพบสุขบ้าง ทั้งขณะทำงานและบั้นปลายชีวิต มีคนจำนวนมากตำแหน่งใหญ่โต เงินทองมากล้น สุดท้ายเจ็บป่วยทั้งกายและจิต ทำให้ชีวิตแสนสั้น ดังนั้นการทำงานควรยึดแนวทางที่เหมาะสม ทั้งด้านการบริหารงาน บริหารชีวิต โดยเฉพาะด้านจิตใจ จงถามตนเองบ้างว่า วันนี้ คุณได้ออกกำลังกายเพื่อชีวิตเพียงใด คุณยังตอบว่ายังไม่มีเวลา หรือคุณไม่จัดเวลา เพื่อสิ่งสำคัญในชีวิต คือการออกกำลังกาย บริหารร่างกาย ต้องทำให้ร่างกายได้เคลื่อนไหวอย่างหนึ่งอย่างใดก็ได้ บริหารจิตหรือใจ ต้องทำให้จิตสงบนิ่ง วันนี้ระบบขับถ่ายของคุณเป็นอย่างไร กิน นอนหลับ ขับถ่ายดีอย่างนี้ก็เป็นสุขแล้วส่วนหนึ่ง คนใดที่กินปลาเป็นหลัก กินผักเป็นพื้น จะไม่ก่อทุกข์ให้ร่างกายมากนัก คนที่กินเนื้อเป็นหลัก กินผักแต่น้อย มักจะเดือดร้อนภายหลัง คนกิน...
อ่านเพิ่มเติม