แบบคำขอรับการสงเคราะห์
แบบคำขอรับการสงเคราะห์
ลำดับที่........./2551
วันที่.............เดือน....................................พ.ศ...............
เรียน........................................................
ด้วย นาย, นาง,
นางสาว...................................................เลขประจำตัวประชาชน............................
เกิดวันที่..............เดือน............................พ.ศ.................อายุ............ปี มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่..............
ถนน.....................................ตรอก/ซอย...............................................หมู่ที่.............ตำบล...............................
อำเภอ.............................................จังหวัด.......................................รหัสไปรษณีย์..........................................
ขอแจ้งความประสงค์
ขอรับการสงเคราะห์เงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์ โดยขอให้รายละเอียดเพิ่มเติมดังนี้
1.
ที่พักอาศัย
(
) เป็นของตนเอง และมีลักษณะ ( ) ชำรุดทรุดโทรมมาก ( ) ชำรุดทรุดโทรมบางส่วน
(
) มั่นคงถาวรดี
(
)
เป็นของ.............................................................เกี่ยวข้องเป็น....................................................................
2.
ที่พักอาศัยอยู่ห่างจากบ้านหลังที่ใกล้ที่สุดเป็นระยะทาง.................................สามารถเดินทางได้
(
) สะดวก ( ) ลำบาก
เนื่องจาก..................................................................................................................
อยู่ห่างจากชุมชน/หมู่บ้านเป็นระยะทาง............................................สามารถเดินทางได้
(
) สะดวก ( ) ลำบาก
เนื่องจาก..................................................................................................................
อยู่ห่างจากหน่วยบริการของรัฐที่ใกล้ที่สุดเป็นระยะทาง...................สามารถเดินทางได้
(
) สะดวก ( ) ลำบาก
เนื่องจาก..................................................................................................................
3.
การพักอาศัย
(
) อยู่เพียงลำพัง เนื่องจาก..........................................................................มาประมาณ.............................
(
)
พักอาศัยกับ..........................................รวม.........คน
เป็นผู้สามารถประกอบอาชีพได้จำนวน.............คน
มีรายได้รวม....................บาท/เดือน
ผู้ที่ไม่สามารถประกอบอาชีพได้เนื่องจาก.......................................
4.
รายได้ – รายจ่าย
มีรายได้รวม..........................บาท/เดือน
แหล่งที่มาของรายได้......................................................................
นำไปใช้จ่ายเป็นค่า............................................................................................................................................
บุคคลที่สามารถติดต่อได้.......................................................................สถานที่ติดต่อเลขที่.............................
ถนน.........................................ตรอก/ซอย.............................................หมู่ที่.............ตำบล.............................
อำเภอ.......................................จังหวัด....................................................................รหัสไปรษณีย์...................
โทรศัพท์...................................โทรสาร....................................เกี่ยวข้องเป็น..................................................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าถ้อยคำที่ให้ข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
.................................................ผู้ให้ถ้อยคำ
(...................................................)
.......................................................................................
หนังสือมอบอำนาจ
เขียนที่........................................................
วันที่............เดือน..........................พ.ศ.....................
เรียน........................................................
ข้าพเจ้า......................................................ขอมอบอำนาจให้.....................................................
เลขประจำตัวประชาชน..............................อยู่บ้านเลขที่......................ถนน....................................................
ตรอก/ซอย.......................................หมู่ที่.............ตำบล.................................อำเภอ........................................
จังหวัด..............................รหัสไปรษณีย์.......................โทรศัพท์...........................
โทรสาร...........................เกี่ยวพันเป็น..........................เป็นผู้มีอำนาจกระทำการแทนข้าพเจ้าในกิจการใดกิจการหนึ่งดังต่อไปนี้
และให้ถือเสมือนว่าข้าพเจ้าเป็นผู้กระทำเองทุกประการ
( )
แจ้งความประสงค์ขอรับการสงเคราะห์เงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพผู้ป่วยเอดส์
( ) แจ้งความประสงค์ในการรับเงินสงเคราะห์
โดยให้จ่ายให้แก่..........................................................................ผู้รับมอบอำนาจ
( ) เป็นเงินสด
(
)
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร................................................สาขา............................
เลขที่บัญชี..........................................................................
(
) แจ้งยืนยันความประสงค์จะขอรับเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพต่อไป
ลงชื่อ..................................................ผู้มอบอำนาจ
(.................................................)
ลงชื่อ..................................................ผู้รับมอบอำนาจ
(.................................................)
ลงชื่อ...................................................พยาน
(...................................................)
ลงชื่อ....................................................พยาน
(..................................................)
.............................................................................................................................................................
หนังสือแสดงความประสงค์ในการรับเงินสงเคราะห์
เขียนที่.........................................................
วันที่............เดือน..............................พ.ศ.................
เรียน ...........................................
ตามที่มีการอนุมัติให้ข้าพเจ้า.............................................................เป็นผู้มีสิทธิได้รับการสงเคราะห์เงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพ...............................ลำดับที่...............นั้น
ข้าพเจ้าขอแจ้งความประสงค์ในการรับเงินสงเคราะห์ ดังนี้
( ) เป็นเงินสด
( )
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคาร..............................................สาขา......................................
เลขที่บัญชี....................................................................
จึงเรียนมาเพื่อโปรดทราบและดำเนินการต่อไป
ขอแสดงความนับถือ
...............................................
(...................................................)
